Üriner Sistem Taş Hastalığı
Üriner sistem taş hastalığı sıklığı tüm nüfusta % 4-10 oranında olmakla birlikte özellikle 30-60 yaşları arasında görülen yaygın bir hastalıktır.Batı ülkelerinde ürolojik başvuruların % 16’sını ve tüm hastane kabullerinin % 1-2’sini olusturmaktadır. Türkiye’de ise taş insidansı %14,8’dir. Bölgelere göre prevalansı en sık olan güneydoğu anadolu bölgesidir.
Gelişmiş ülkelerde, mesane taşlarının görülme sıklığı azalırken üst üriner sistem taşlarının sıklığı artmaktadır. Taş hastalığının dünyada artmasının nedeninin, protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir.ABD’ deki taşların % 70’i kalsiyum oksalat taşıdır. Bu taşların yarısı pür kalsiyum oksalat taşı (monohidrat ve dihidrat) iken, kalan büyük bir kısmı kalsiyum fosfat ile karma tiplerdir. Diğer taş cinsleri ise pür kalsiyum fosfat (% 6-10) (daha çok apatit, seyrek olarak bruşit), magnezyum amonyum fosfat (% 10-15), ürik asit (% 8) ve sistin (% 1-3) taşlarıdır. İndinavir, ksantin ve adenin taşları daha nadir olarak görülmektedir.
Sistem etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
Sistem etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
26 Temmuz 2011 Salı
Ust Uriner Sistem Anatomisi
Üst Üriner Sistem Anatomisi
Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralisin iki yanında onikinci torakal ve ilk üç lomber vertebralar düzeyinde yer alırlar. Retroperitoneal yerleşmiş 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır. Üst polleri alt pole göre orta hatta 1 cm daha yakındır. Sağ böbrek karaciğer nedeniyle sol böbrekten biraz daha aşağıdadır. İç kenarları hafif konkav olup hilusu içermektedir. Sağ böbrek L1-3, sol böbrek T12- L3 vertebralar arasında uzanır. Böbrekler tran,svers olarak 30º anteriora rotasyon gösterir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır.
Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerota fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu kalın bir yağ tabakasıdır ve komşu kas dokularından daha radyolüsen oldugu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar. Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis).
Böbrekler BT’de hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası, perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT’de hiperdens olarak izlenir.
Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden olusur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değisir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalikslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon ya da obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir.
Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCI) çıkarlar. Sağ renal arter, VCI’un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon olabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Renal arter fazlalığı sağ tarafta soldan, üst polde alt polden daha sıktır. Renal arterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur. Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır.
Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü olusturur ve bunlar bir ya da çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür.
Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur. İnferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber venleri drene eder. Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur.
Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subkostal bölge ve abdomene yayılır.
Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye tasıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer. Kadınlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır. Üreter, proksimalde renal arter, aorta, ana iliak ve gonadal arterden, distalde internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, orta rektal, vajinal, inferior vezikal arterler) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır.
Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir. Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve aortokaval lenf nodlarına olurken solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve ana iliak lenf nodlarınadır. Üreterin sempatik preganglionik innervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik innervasyon S2-4’den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas kasılmasıdır. Üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste, orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda McBurney noktasının simetriğinde ağrı hissedilebilir. Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (kadında labial) bölgede duyulabilir.
Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralisin iki yanında onikinci torakal ve ilk üç lomber vertebralar düzeyinde yer alırlar. Retroperitoneal yerleşmiş 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır. Üst polleri alt pole göre orta hatta 1 cm daha yakındır. Sağ böbrek karaciğer nedeniyle sol böbrekten biraz daha aşağıdadır. İç kenarları hafif konkav olup hilusu içermektedir. Sağ böbrek L1-3, sol böbrek T12- L3 vertebralar arasında uzanır. Böbrekler tran,svers olarak 30º anteriora rotasyon gösterir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır.
Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerota fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu kalın bir yağ tabakasıdır ve komşu kas dokularından daha radyolüsen oldugu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar. Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis).
Böbrekler BT’de hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası, perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT’de hiperdens olarak izlenir.
Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden olusur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değisir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalikslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon ya da obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir.
Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCI) çıkarlar. Sağ renal arter, VCI’un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon olabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Renal arter fazlalığı sağ tarafta soldan, üst polde alt polden daha sıktır. Renal arterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur. Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır.
Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü olusturur ve bunlar bir ya da çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür.
Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur. İnferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber venleri drene eder. Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur.
Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subkostal bölge ve abdomene yayılır.
Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye tasıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer. Kadınlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır. Üreter, proksimalde renal arter, aorta, ana iliak ve gonadal arterden, distalde internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, orta rektal, vajinal, inferior vezikal arterler) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır.
Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir. Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve aortokaval lenf nodlarına olurken solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve ana iliak lenf nodlarınadır. Üreterin sempatik preganglionik innervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik innervasyon S2-4’den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas kasılmasıdır. Üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste, orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda McBurney noktasının simetriğinde ağrı hissedilebilir. Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (kadında labial) bölgede duyulabilir.
Uriner Sistem Taslari ve Analizi
Üriner Sistem Taşlarının Analizi
Günümüzde üriner sistem taş prevalansı %5 -12 arasında belirtilmekle birlikte prevalans ve rekürrens oranlarının son yıllarda dikkat çekici düzeylerde yükseldiği belirtilmektedir. Taş hastalığı ilk başvurudan sonraki bir yıl içinde %10, 5 yıl içinde %35 ve 10 yılda %50 oranında tekrarlamaktadır. Bununla birlikte, 1980’ li yıllardan sonra, endoürolojik cihaz teknolojisindeki endoskopik litotripsi yöntemlerinin yaygınlaşmasına ek olarak minimal invaziv bir yöntem olan beden dışından şok dalgalarıyla taş kırmanın da ürolojik kullanıma girmesiyle taş hastalığının tedavisinde köklü bir gelişme sağlanmıştır. Ancak altta yatan nedene yönelik olmayan bu tedavilerin rekürrens oranlarına bir etkisi bulunmamaktadır. Günümüzde taşın cerrahi olarak tedavisinin ardından ikinci basamak, rekürrenslerin önlenmesine yönelik yapılacak incelemelerdir. Bu incelemeler ile altta yatan metabolik-anatomik nedenlerin ortaya konması ve ardından uygun profilaktik tedavinin başlanması için de, hastanın taş analizinin bilinmesi mutlak bir gerekliliktir. Taş analizi, üriner sistemin “biyokimyasal biyopsisi” olarak tanımlanmakta ve özel taş bileşenlerinin tanımlanması bazen spesifik bir metabolik tanıyı işaret edebilmektedir.
Örneğin analiz sonucunun sistin taşı olarak gelmesi, kalıtsal sistinüri ön tanısı koydurmakta ya da kalsiyum oksalat taşı saptanması, kalsiyum ve oksalat metabolizması ile ilgili primer hiperparatiroidizm, hiperkalsiüri, renal tübüler asidoz, primer hiperoksalüri, gastrointestinal hastalıklar gibi birçok bozukluğu düşündürebilmektedir. Bunların birçoğu kristalin formundadır. Taş analizi sonuçlarına göre en sık görülen bileşenler sırasıyla kalsiyum oksalat (monohidrat-Wheweelite ya da dihidrat -Weddellite), kalsiyum hidrojen fosfat (Brushite), kalsiyum fosfat (hidroksiapetit / Dahllite), sistin, magnezyum amonyum fosfat (Struvit) ve ürik asit taşlarıdır. Birçok taşın içinde genellikle küçük oranlarda mukopolisakkarid ve proteinler de bulunabilmektedir. Ancak bunların klinik önemi hala anlaşılamamıştır. Üriner sistem taşları doğal olarak uzun bir zaman periyodunda büyüyüp kendini gösterir. Bazı kristalin formları, diğer formların indirgenme ürünü olarak karşımıza çıkar. Örneğin kalsiyum monohidrat, dihidrat formunun dehidrasyon ürünüdür. Bu nedenle taşın çekirdeğe yakın kısımda perifere göre daha fazla oranda monohidrat formu bulunmaktadır. Üriner sistem taşlarının incelenmesinde birçok farklı metod bulunmaktadır. Bunlar; X-ışını difraksiyon kristalografisi, infrared spektroskopi, elektron mikroskopisi, termogravimetri, polarizan mikroskobi ve kimyasal spot testlerdir. Bu yöntemler karşılaştırıldığında tüm taş yöntemlerde yaklaşık %30 oranında yanlış tanı elde edildiği görülmüştür.
Kimyasal analizler, halen günümüzde en çok kullanılan ancak yanılgı payı da en yüksek olan yöntemlerdir. Bu yöntemler özellikle küçük miktardaki taşlarda ve karışımlarda yetersiz sonuçlar vermektedir. En çok yanılgı sistin taşlarında olmaktadır. Sistin taşlarında tespit edebilme oranı eğer içerisinde fosfat içeriyorsa %70’ den % 58’e kadar düşebilmektedir.
Tüm analiz yöntemleri içinde hem sık görülen hem de ender bileşenler için en doğru sonuçları ise infrared spektroskopinin verdiği ortaya konmuştur.
Taş analizinin doğru yapılması değişen risk etkenlerini değerlendirmede oldukça önemlidir. Taş analizi, içinde bulunan üriner ortamı gösterir. Örneğin analiz sonucu magnezyum amonyum fosfat olan bir hastada, taş oluşumu kristalizasyon ile başlamakta, sekonder üriner sistem enfeksiyonunu takiben magnezyum amonyum fosfat depolanması ile sonuçlanmaktadır. Bu sonuç üriner ortamın enfekte olduğuna işaret etmektedir. Benzer şekilde tekrarlayan taşlarda, her seferinde taş bileşiminde değişiklikler gözlenebilir. Örneğin taş bileşimi başlangıçta sistin veya ürik asit taşı iken, ardından gönderilen örneğin sonucu magnezyum amonyum fosfat olabilir. İşte bu noktada taş analizi, araya giren bir enfeksiyonun varlığını işaret ederek üroloji uzmanının tedavi planında değişiklik yapmasını gerekli kılabilir. Verilen tedaviye bağlı olarak da, aynı hastada taş bileşiminde değişiklik gözlenebilen bir durumdur. Sistin veya ürik asit taşları olan hastalarda verilen alkali tedavi sonrası kalsiyum fosfat taşları oluşabilir. Son yıllarda giderek artan şekilde ameliyat öncesi taş bileşenlerinin analizi ve bunun sonuçlarına göre tedavi planı yapılması yönünde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.Ürat, kalsiyum oksalat monohidrat, kalsiyum fosfat ve sistin taşları gibi taşlar için tedavinin ilk basamağı olan ESWL’ ye yanıt genel olarak daha düşüktür.
Ameliyat öncesi taşın olası bileşenlerinin öngörüsü için farklı yöntemler denenmektedir. Bunlar arasında önceki taş analizi sonuçlarına göre tedavi planı belirleme, üriner pH, idrar mikroskopisi, DÜSG, konvansiyonel ve spiral tomografi, magnetik rezonans, X ışını difraksiyonu ve kemik mineral dansitometresi yer almaktadır.
Yapılan bir çalışmada X-ışını ile %39 oranında doğruluk sağlandığı bildirilmiştir.Yapılan başka bir çalışmada ise spiral tomografi ile in-vivo olarak sadece kalsiyum oksalat ve ürik asit taşlarının doğru analizinin yapılabildiği bildirilmektedir.T1 ağırlıklı magnetik rezonans incelemelerinde ise struvit ve apatit taşlarının ayrımının yapılabileceği bildirilmiştir.
Her ne kadar bu çalışmaların bir kısmı ümit verici olsa da; henüz taşın invivo olarak tam doğru tespitini sağlayacak bir yöntem bulunmamaktadır.
Günümüzde üriner sistem taşlarının analizi her taş hastası için mutlaka yapılması gereken ve hem tedavi planının belirlenmesinde hem de tekrarların önlenmesinde çok önemli olan bir incelemedir. Halen birçok laboratuarda çoğu güvenilir olmayan farklı teknikler kullanılmakta ve yüksek hata oranları ile çalışılmaktadır. Bu nedenle özellikle bazı gelişmiş referans merkezleri tercih edilmelidir. Tanı ve tedavinin temeli doğru taş analizine bağlı olduğundan ancak yüksek kalitede taş analizi klinisyene yardımcı olabilecektir.
Günümüzde üriner sistem taş prevalansı %5 -12 arasında belirtilmekle birlikte prevalans ve rekürrens oranlarının son yıllarda dikkat çekici düzeylerde yükseldiği belirtilmektedir. Taş hastalığı ilk başvurudan sonraki bir yıl içinde %10, 5 yıl içinde %35 ve 10 yılda %50 oranında tekrarlamaktadır. Bununla birlikte, 1980’ li yıllardan sonra, endoürolojik cihaz teknolojisindeki endoskopik litotripsi yöntemlerinin yaygınlaşmasına ek olarak minimal invaziv bir yöntem olan beden dışından şok dalgalarıyla taş kırmanın da ürolojik kullanıma girmesiyle taş hastalığının tedavisinde köklü bir gelişme sağlanmıştır. Ancak altta yatan nedene yönelik olmayan bu tedavilerin rekürrens oranlarına bir etkisi bulunmamaktadır. Günümüzde taşın cerrahi olarak tedavisinin ardından ikinci basamak, rekürrenslerin önlenmesine yönelik yapılacak incelemelerdir. Bu incelemeler ile altta yatan metabolik-anatomik nedenlerin ortaya konması ve ardından uygun profilaktik tedavinin başlanması için de, hastanın taş analizinin bilinmesi mutlak bir gerekliliktir. Taş analizi, üriner sistemin “biyokimyasal biyopsisi” olarak tanımlanmakta ve özel taş bileşenlerinin tanımlanması bazen spesifik bir metabolik tanıyı işaret edebilmektedir.
Örneğin analiz sonucunun sistin taşı olarak gelmesi, kalıtsal sistinüri ön tanısı koydurmakta ya da kalsiyum oksalat taşı saptanması, kalsiyum ve oksalat metabolizması ile ilgili primer hiperparatiroidizm, hiperkalsiüri, renal tübüler asidoz, primer hiperoksalüri, gastrointestinal hastalıklar gibi birçok bozukluğu düşündürebilmektedir. Bunların birçoğu kristalin formundadır. Taş analizi sonuçlarına göre en sık görülen bileşenler sırasıyla kalsiyum oksalat (monohidrat-Wheweelite ya da dihidrat -Weddellite), kalsiyum hidrojen fosfat (Brushite), kalsiyum fosfat (hidroksiapetit / Dahllite), sistin, magnezyum amonyum fosfat (Struvit) ve ürik asit taşlarıdır. Birçok taşın içinde genellikle küçük oranlarda mukopolisakkarid ve proteinler de bulunabilmektedir. Ancak bunların klinik önemi hala anlaşılamamıştır. Üriner sistem taşları doğal olarak uzun bir zaman periyodunda büyüyüp kendini gösterir. Bazı kristalin formları, diğer formların indirgenme ürünü olarak karşımıza çıkar. Örneğin kalsiyum monohidrat, dihidrat formunun dehidrasyon ürünüdür. Bu nedenle taşın çekirdeğe yakın kısımda perifere göre daha fazla oranda monohidrat formu bulunmaktadır. Üriner sistem taşlarının incelenmesinde birçok farklı metod bulunmaktadır. Bunlar; X-ışını difraksiyon kristalografisi, infrared spektroskopi, elektron mikroskopisi, termogravimetri, polarizan mikroskobi ve kimyasal spot testlerdir. Bu yöntemler karşılaştırıldığında tüm taş yöntemlerde yaklaşık %30 oranında yanlış tanı elde edildiği görülmüştür.
Kimyasal analizler, halen günümüzde en çok kullanılan ancak yanılgı payı da en yüksek olan yöntemlerdir. Bu yöntemler özellikle küçük miktardaki taşlarda ve karışımlarda yetersiz sonuçlar vermektedir. En çok yanılgı sistin taşlarında olmaktadır. Sistin taşlarında tespit edebilme oranı eğer içerisinde fosfat içeriyorsa %70’ den % 58’e kadar düşebilmektedir.
Tüm analiz yöntemleri içinde hem sık görülen hem de ender bileşenler için en doğru sonuçları ise infrared spektroskopinin verdiği ortaya konmuştur.
Taş analizinin doğru yapılması değişen risk etkenlerini değerlendirmede oldukça önemlidir. Taş analizi, içinde bulunan üriner ortamı gösterir. Örneğin analiz sonucu magnezyum amonyum fosfat olan bir hastada, taş oluşumu kristalizasyon ile başlamakta, sekonder üriner sistem enfeksiyonunu takiben magnezyum amonyum fosfat depolanması ile sonuçlanmaktadır. Bu sonuç üriner ortamın enfekte olduğuna işaret etmektedir. Benzer şekilde tekrarlayan taşlarda, her seferinde taş bileşiminde değişiklikler gözlenebilir. Örneğin taş bileşimi başlangıçta sistin veya ürik asit taşı iken, ardından gönderilen örneğin sonucu magnezyum amonyum fosfat olabilir. İşte bu noktada taş analizi, araya giren bir enfeksiyonun varlığını işaret ederek üroloji uzmanının tedavi planında değişiklik yapmasını gerekli kılabilir. Verilen tedaviye bağlı olarak da, aynı hastada taş bileşiminde değişiklik gözlenebilen bir durumdur. Sistin veya ürik asit taşları olan hastalarda verilen alkali tedavi sonrası kalsiyum fosfat taşları oluşabilir. Son yıllarda giderek artan şekilde ameliyat öncesi taş bileşenlerinin analizi ve bunun sonuçlarına göre tedavi planı yapılması yönünde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.Ürat, kalsiyum oksalat monohidrat, kalsiyum fosfat ve sistin taşları gibi taşlar için tedavinin ilk basamağı olan ESWL’ ye yanıt genel olarak daha düşüktür.
Ameliyat öncesi taşın olası bileşenlerinin öngörüsü için farklı yöntemler denenmektedir. Bunlar arasında önceki taş analizi sonuçlarına göre tedavi planı belirleme, üriner pH, idrar mikroskopisi, DÜSG, konvansiyonel ve spiral tomografi, magnetik rezonans, X ışını difraksiyonu ve kemik mineral dansitometresi yer almaktadır.
Yapılan bir çalışmada X-ışını ile %39 oranında doğruluk sağlandığı bildirilmiştir.Yapılan başka bir çalışmada ise spiral tomografi ile in-vivo olarak sadece kalsiyum oksalat ve ürik asit taşlarının doğru analizinin yapılabildiği bildirilmektedir.T1 ağırlıklı magnetik rezonans incelemelerinde ise struvit ve apatit taşlarının ayrımının yapılabileceği bildirilmiştir.
Her ne kadar bu çalışmaların bir kısmı ümit verici olsa da; henüz taşın invivo olarak tam doğru tespitini sağlayacak bir yöntem bulunmamaktadır.
Günümüzde üriner sistem taşlarının analizi her taş hastası için mutlaka yapılması gereken ve hem tedavi planının belirlenmesinde hem de tekrarların önlenmesinde çok önemli olan bir incelemedir. Halen birçok laboratuarda çoğu güvenilir olmayan farklı teknikler kullanılmakta ve yüksek hata oranları ile çalışılmaktadır. Bu nedenle özellikle bazı gelişmiş referans merkezleri tercih edilmelidir. Tanı ve tedavinin temeli doğru taş analizine bağlı olduğundan ancak yüksek kalitede taş analizi klinisyene yardımcı olabilecektir.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)